Berufsunfähigkeit -
Gesundheitsfragen, Verjährung, Nachprüfungsverfahren
Berufsunfähigkeit - Wenn der Versicherer einfach nicht zahlen will
Weil ich weiß, dass gerade die Berufsunfähigkeitsversicherung eine der existentiellen Versicherungen ist, habe ich mich auf dieses Themengebiet spezialisiert.
Wer aus gesundheitlichen Gründen seiner beruflichen Tätigkeit nicht nachgehen kann, ist auf die Leistungen aus seiner Versicherung zwingend angewiesen.
Mir ist klar: Sie haben keine Zeit für langwierige, nervenaufreibende Prüfungen des Versicherers. Die Verzögerungstaktik der Versicherungen belastet zudem zusätzlich.
Deshalb stehe ich auf Wunsch bereits vom Leistungsantrag an an Ihrer Seite!
Sie befinden sich bereits seit einiger Zeit in der Leistungsprüfung? Der Berufsunfähigkeitsversicherer hat eine Leistung bereits abgelehnt? Ich weiß Rat und unterstütze Sie ab sofort mit fachanwaltlichem Know-how.
Und wer es gern ein bisschen ausführlicher wissen möchte - der Ratgeber von Rechtsanwältin Chantal N. Lehmann, Fachanwältin für Versicherungsrecht, "Berufsunfähig - Versicherer zahlt nicht?" gibt wertvolle Tipps aus der Praxis und soll vor den häufigsten Fehlern bewahren. Erhältlich exklusiv auf amazon.
Berufsunfähigkeitsversicherung - ein Überblick
Die jahrelange Praxis hat gezeigt, dass gerade im Bereich der Berufsunfähigkeit oft Unwissenheit bei den Versicherungsnehmern herrscht, deshalb möchte ich Ihnen einen kurzen Einblick in die Thematik, die Anspruchsvoraussetzungen und die größten Hürden geben.
Was bedeutet berufsunfähig?
Berufsunfähig ist, wer seinen in gesunden Tagen zuletzt ausgeübten Beruf nicht mehr ausüben kann. Dabei variieren die jeweiligen Versicherungsbedingungen, wo genau die Grenze zu ziehen ist. So kommt es darauf an, zu welchem Grad eine berufliche Tätigkeit nicht mehr möglich ist und dass der gesundheitliche Zustand, der die Berufsausübung erheblich einschränkt oder unmöglich macht, von gewisser Dauer sein muss.
Werfen Sie einen Blick in Ihre Versicherungsbedingungen! Dort ist klar definiert, wann nach Ihrem Vertrag eine Berufsunfähigkeit vorliegt!
VVA - was soll das sein?
Die vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung, kurz vvA, ist aus meiner Erfahrung einer der häufigsten Einwände, mit dem sich Anspruchssteller konfrontiert sehen und mit denen Versicherer eine Leistung ablehnen.
Oft erklärt der Versicherer daneben die Anfechtung, tritt vom Vertrag zurück oder spricht eine Kündigung aus.
Bei der vvA wird dem Versicherungsnehmer vorgeworfen, er hätte bereits bei Vertragsschluss die dort gestellten Gesundheitsfragen nicht richtig beantwortet.
Hier kommt es auf Details an. Wann wurden die Gesundheitsfragen gestellt? Erfolgte eine gesonderte Mitteilung in Textform über die Folgen unrichtiger Beantwortung? Handelte es sich lediglich um Bagatellerkrankungen? Sind die Fragen überhaupt falsch beantwortet worden? Und wer hat Sie damals bei der Antragstellung unterstützt - ein Versicherungsvertreter oder ein Versicherungsmakler? Waren ihm die Erkrankungen bekannt?
Mit der richtigen Argumentation lassen sich viele Einwände aus der Welt schaffen - und Ihrem Anspruch steht nichts mehr im Weg!
Verweisung auf einen anderen Beruf
Oft verweist der Versicherer darauf, dass der Versicherungsnehmer auch eine andere berufliche Tätigkeit ausführen könnte und damit nicht berufsunfähig im Sinne der Bedingungen sei. Das wird als Verweisung bezeichnet.
Ob Sie sich vom Versicherer überhaupt auf eine andere berufliche Tätigkeit verweisen lassen müssen, ergibt sich aus Ihren Versicherungsbedingungen.
Unterschieden wird dabei zwischen abstrakter oder konkreter Verweisung, also danach, ob Sie grundsätzlich einen anderen Beruf ausüben könnten oder dies tatsächlich tun.
Lässt Ihr Versicherungsvertrag eine Verweisung überhaupt zu (gerade die neueren Verträge haben zumeist keine Regelungen zur abstrakten Verweisung mehr), ist ein Blick auf die Voraussetzungen und in die umfangreiche Rechtsprechung unverzichtbar.
So haben die Gerichte in einer Vielzahl von Fällen die Möglichkeit einer Verweisung bereits verneint.
Ich kenne die Rechtsprechung und kläre auf!
Ausschluss einzelner Erkrankungen
Haben Sie bei den Gesundheitsfragen Erkrankungen angegeben, kann es sein, dass der Versicherer bei Vertragsschluss bestimmte Erkrankungen ausgeschlossen, also mit Ihnen Ausschlüsse vereinbart hat.
Im Nachgang besteht dann oft Streit darüber, ob die nun zur Berufsunfähigkeit führende Erkrankung mit dem Ausschluss in Zusammenhang steht.
Juristisch interessant ist zumeist, ob der Versicherer Sie bei der Vertragsannahme überhaupt korrekt über den Ausschluss in Kenntnis gesetzt hat.
Nach § 5 VVG muss der Versicherer Sie über eine Abweichung von Ihrem Antrag nämlich durch einen auffälligen Hinweis ausdrücklich hinweisen.
Sie sind sich unschlüssig, ob dies bei Ihnen der Fall ist? Ich helfe!
Gesundheitsfragen falsch beantwortet - vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung
Bei Beantragung einer Berufsunfähigkeitsversicherung stellt der Versicherer zur Abschätzung seines wirtschaftlichen Risikos eine Reihe von Gesundheitsfragen.
Im Leistungsfall, also wenn Sie den Versicherer aufgrund einer eingetretenen Berufsunfähigkeit in Anspruch nehmen wollen, stellt sich nicht selten heraus, dass die damals gestellten Gesundheitsfragen falsch oder zumindest nicht vollständig beantwortet wurden.
In diesem Fall wird der Versicherer eine Leistung aus genau diesem Grund ablehnen. Seine Begründung: Hätte ich bei der Vertragsannahme gewusst, dass eine gesundheitliche Beeinträchtigung vorliegt, hätte ich den Vertrag gar nicht oder jedenfalls nicht so wie vorliegend angenommen.
Der Versicherer fühlt sich deshalb an den Vertrag nicht (mehr) gebunden und lehnt eine Leistung ab. Der Versicherer kann nun entweder die Anfechtung erklären, vom Vertrag zurücktreten, kündigen oder den Vertrag anpassen.
Welche Recht der Versicherung zustehen, hängt von der Schwere der Verletzung ab.
Es kommt im Wesentlichen darauf an, ob der Versicherungsnehmer ganz bewusst falsche Angaben getätigt hat oder schuldlos seiner Anzeigepflicht nicht nachgekommen ist.
Das Versicherungsvertragsgesetz, kurz VVG, regelt in den §§ 19 bis 22 die jeweiligen Rechtsfolgen einer Falschbeantwortung.
Das Rücktrittsrecht steht dem Versicherer dabei nur zu, wenn der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt hat.
Ansonsten verbleibt dem Versicherer nur das Recht zur Kündigung des Vertrages.
Der Rücktritt muss binnen 1 Monats ab Kenntnis des Versicherers erklärt werden.
Auch nach Antragstellung ist der Versicherungsnehmer bis zum Abschluss der Versicherung verpflichtet, gefahrerhebliche Umstände anzuzeigen.
Bei einem arglistigem Verschweigen steht dem Versicherer die Anfechtung des Vertrages wegen arglistiger Täuschung zur Verfügung.
Unter arglistiger Täuschung versteht man eine Vorspiegelung falscher oder ein Verschweigen wahrer Umstände gegenüber dem Versicherer zu dem Zweck, einen Irrtum zu erregen oder aufrecht zu erhalten.
Der Versicherungsnehmer muss vorsätzlich, also bewusst und willentlich, auf die Entscheidung des Versicherers einwirken.
Im Regelfall bedeutet das: Der Antragsteller macht bewusst falsche Angaben oder lässt wesentliche Angaben bewusst weg, um so einen Berufsunfähigkeitsvertrag zu erhalten, obwohl er weiß, dass er ihn bei ordnungsgemäßen Angaben nicht erhalten hätte.
Die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung ist binnen 1 Jahres ab Kenntnis des Versicherers zu erklären. Die Anfechtung ist nach § 124 Abs. 3 BGB ausgeschlossen, wenn seit Abgabe der Willenserklärung zehn Jahre verstrichen sind.
Sie sind sich unsicher, wie die Rechtslage in Ihrem Fall aussieht?
Verjährung bei falsch beantworteten Gesundheitsfragen
Verletzt der Versicherungsnehmer bei Vertragsabschluss die ihm obliegende Anzeigepflicht nach § 19 Abs. 1 VVG, stehen dem Versicherer grundsätzlich die Rechte nach § 19 Abs. 2 bis 4 VVG zu.
Wie oben dargestellt kommt demnach, je nach den Umständen des Einzelfalls, entweder eine Anfechtung, ein Rücktritt, eine Kündigung oder eine Vertragsanpassung in Betracht.
Fraglich ist, wie lange der Versicherer Zeit hat, diese Rechte geltend zu machen. Es kommt somit darauf an, wann Falschangaben in den Gesundheitsfragen verjährt sind.
Die genannten Rechte des Versicherers erlöschen gemäß § 21 Abs. 3 S. 1 VVG nach Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss, sofern nicht der Versicherungsfall vor Ablauf dieser Frist eingetreten ist.
Wird die Anzeigepflicht durch den Versicherungsnehmer vorsätzlich oder arglistig verletzt, verlängert sich die genannte Frist auf zehn Jahre, § 21 Abs. 3 S.2 VVG!
Die Anfechtung eines Versicherungsvertrages nach Ablauf von zehn Jahren kommt aber auch dann nicht mehr in Betracht, wenn der Versicherungsfall vor Fristablauf eingetreten ist.
Nach Ablauf der 10-Jahresfrist scheidet eine Anfechtung durch den Versicherer damit auch wegen arglistiger Täuschung aus.
Bei falschen Angaben im Antrag ist damit in jedem Fall nach 10 Jahren Verjährung eingetreten und die Versicherung kann keine Rechte hinsichtlich einer Vertragsbeendigung oder -änderung mehr erfolgreich durchsetzen.
Sie benötigen eine Einschätzung für Ihren Fall?
Das Nachprüfungsverfahren
Hat der Versicherer eine Leistung anerkannt, kommt er nur über das sog. Nachprüfungsverfahren wieder aus seiner Leistungspflicht heraus.
Deshalb überprüft der Versicherer von Zeit zu Zeit, ob die Leistungsvoraussetzungen auch weiterhin noch vorliegen.
Die allermeisten Versicherungsbedingungen sehen die Möglichkeit einer Nachprüfung einmal jährlich vor.
Üblicherweise wird dem Versicherungsnehmer zunächst ein Fragebogen zugesandt, dieser Fragebogen ist dann ausgefüllt und unterschrieben, zumeist auch mit geforderten Anlagen, an den Versicherer zurückzusenden.
Der Versicherer will etwa wissen, ob sich der gesundheitliche Zustand verbessert hat und hierzu aktuelle Arztberichte oder Arztbriefe übersandt bekommen.
Der Versicherer fragt zudem, ob der Versicherte zwischenzeitlich eine berufliche Tätigkeit aufgenommen hat und wenn dies der Fall, fordert er die Vorlage des Arbeitsvertrages und / oder eine Tätigkeitsbeschreibung unter Angabe der regelmäßigen Arbeitszeit.
Zumeist will der Versicherer auch Einkommensnachweise zur Höhe des erzielten Einkommens sehen.
Selbst wenn sich im Nachprüfungsverfahren tatsächlich ergeben sollte, dass eine Leistungspflicht für den Versicherer nicht mehr besteht, kann der Versicherer in den allermeisten Fällen nicht sofort seine Leistungen einstellen.
Die meisten Versicherungsbedingungen sehen nämlich vor, dass die Versicherung die BU-Rente ab der Erklärung über die Leistungseinstellung noch drei weitere Monate zahlen muss.
Sie befinden sich im Nachprüfungsverfahren? Der Versicherer hat das Nachprüfungsverfahren abgeschlossen und meint, er müsste künftig nicht mehr zahlen?
Ich helfe Ihnen weiter!
Berufsunfähigkeit und Corona
Wer nach einer Corona-Infektion noch Monate nach der akuten Erkrankung an Symptomen leidet, die eine Ausübung des Berufes unmöglich machen oder erheblich einschränken, sollte unbedingt an seine Berufsunfähigkeitsversicherung denken.
Denn auch Long-Covid oder Post-Covid können, wie im Übrigen auch ein Post-Vac-Syndrom oder einer ME/CFS, zu einer Berufsunfähigkeit führen, die Ansprüche aus einer bestehenden Berufsunfähigkeitsversicherung begründen.
Das gilt auch dann, wenn die Ursache der Beschwerden womöglich unklar bleibt, etwa weil Mediziner nicht klären können, ob die Symptome aufgrund einer Infektion oder der Impfung entstanden sind.
Denn im Rahmen einer Berufsunfähigkeit ist nicht eine bestimmte Diagnose versichert, in deren Folge Berufsunfähigkeit eintritt, sondern einzig der Gesundheitszustand an sich, der eine Berufsausübung unmöglich macht oder jedenfalls erheblich erschwert.
Das bedeutet, dass auch unabhängig von einer bestimmten Diagnose Berufsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen vorliegt, wenn der Versicherte aufgrund seines Gesundheitszustandes seine zuletzt in gesunden Tagen ausgeübte berufliche Tätigkeit nun zu mindestens 50 % nicht mehr ausüben kann.
Auch bei einen unklaren Diagnose sollten Sie daher immer an Ihre Berufsunfähigkeitsversicherung zu denken!
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Ich helfe Ihnen gerne weiter!
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